ĐIỀU KHOẢN BẢO HIỂM BẢO VIỆT

Các điều khoản trong quy tắc bảo hiểm Bảo Việt

Ngày đăng: 01-12-2015

3,791 lượt xem

Quy tắc bảo hiểm sức khoẻ toàn diện Bảo Việt được ban hành kèm theo QĐQĐ số Ban hành theo CV số 6476/BTC- QLBH ngày 20 tháng 05 năm 2015 của Cục Quản lý giám sát Bảo hiểm - Bộ Tài Chính và công văn hướng dẫn số 75 BHBV/BHYT ngày 07 tháng 01 năm 2016 

 

TÓM TẮT CÁC KHÁI NIỆM QUAN TRỌNG  

I. Khái niệm bệnh đặc biệt 

Những bệnh sau đây được hiểu là bệnh đặc biệt:

1. Bệnh hệ thần kinh: Các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương (não), teo hệ thống ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương (bệnh Huntington, mất điều vận động di truyền, teo cơ cột sống và hội chứng liên quan), rối loạn vận động ngoài tháp (Parkison, rối loạn trương lực cơ, rối loạn vận động và ngoại tháp khác), Alzheimer, hội chứng Apalic/mất trí nhớ, động kinh, hôn mê, các bệnh bại não và hội chứng liệt khác.

2. Bệnh hệ hô hấp: Bệnh suy phổi, tràn khí phổi.

3. Bệnh hệ tuần hoàn: Bệnh tim, tăng/cao huyết áp, tăng áp lực động mạch vô căn, các bệnh mạch máu não/đột quỵ và các hậu quả/di chứng của bệnh này

4. Bệnh hệ tiêu hóa: Viêm gan A,B,C, xơ gan, suy gan, sỏi mật, bệnh túi mật.

5. Bệnh hệ tiết niệu: Bệnh của cầu thận, ống thận, sỏi thận và niệu quản, sỏi đường tiết niệu dưới, suy thận.

6. Bệnh hệ nội tiết: Rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường và nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, hôn mê, rối loạn các tuyến nội tiết khác.

7. Bệnh khối U: Khối U/bướu lành tính các loại.

8. Bệnh của máu: Thiếu máu bất sản, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng của bạch cầu đa trung tính, bệnh liên quan mô lưới bạch huyết và hệ thống lưới mô bào, ghép tủy.

9. Bệnh của da và mô liên kết : Bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì toàn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng tiểu bì tiến triển/cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ và biến chứng của các bệnh này, Penphygus, vẩy nến, mề đay dị ứng mãn (có điều trị bằng kháng nguyên của nước ngoài). 

II. Bệnh có sẵn : 

Là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà Người được bảo hiểm:

  1. Đã phải điều trị trong vòng 03 năm gần đây.

  2. Là bất cứ tình trạng sức khỏe đã được chẩn đoán; triệu chứng bệnh/thương tật đã xảy ra/xuất hiện trước ngày ký hợp đồng mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không. 

Các bệnh sau đây sẽ không được bảo hiểm trong năm đầu tiên cho dù xảy ra trước hay sau khi hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, bao gồm:

+ Bệnh hệ hô hấp:

Viêm V.A cần phải nạo, viêm xoang, vẹo vách ngăn, hen /suyễn.

Riêng bệnh viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại, áp dụng thời gian chờ 6 tháng cho đối tượng trẻ em đến 6 tuổi.

+ Bệnh hệ tai:

Viêm tai giữa cần phải phẫu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn.

+ Bệnh hệ mạch:

Viêm tĩnh mạch và viêm tắc/nghẽn tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch chi dưới, hội chứng ống cổ tay, mạch/hạch bạch huyết, trĩ.

+ Bệnh rối loạn chuyển hóa các loại

 

+ Bệnh hệ cơ, xương, khớp

Viêm khớp/đa khớp, bệnh thoái hóa cột sống, thân đốt sống, thoát vị đĩa đệm, rối loạn mật độ và cấu trúc xương, bệnh gout.

+ Bệnh hệ tiêu hóa

Bệnh loét dạ dày, tá tràng.

+ Bệnh khác

Sỏi, nang, mụn cơm, nốt ruồi các loại, rối loạn tiền đình. 

 

III. Điều khoản loại trừ bảo hiểm (loại trừ vĩnh viễn) 

  1. Hành động cố ý của Người được bảo hiểm hoặc Người thừa kế hợp pháp.
  1. Người được bảo hiểm từ 14 tuổi trở lên vi phạm pháp luật phải thụ án hình sự và/ hoặc vi phạm Luật an toàn giao thông; vi phạm nội quy của cơ quan theo Luật lao động.
  1. Người được bảo hiểm điều khiển phương tiện giao thông khi có nồng độ cồn trong máu vượt quá mức quy định của Luật an toàn giao thông và Người được bảo hiểm bị ảnh hưởng bởi rượu, bia hoặc các chất kích thích, các chất gây nghiện khác là nguyên nhân dẫn đến tai nạn hoặc ốm bệnh.
  1. Các hành động đánh nhau của Người được bảo hiểm, trừ khi chứng minh được hành động đánh nhau đó chỉ với mục đích tự vệ.
  1. Hậu quả của tai nạn xảy ra ngoài thời hạn bảo hiểm áp dụng riêng đối với Chi phí y tế.
  1. Điều trị y tế hoặc sử dụng thuốc không có đơn thuốc và sự chỉ dẫn của bác sỹ; các loại thuốc đông y không rõ nguồn gốc, các phòng khám, chẩn trị đông y tư nhân.
  1. Tham gia vào các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách), tham gia các cuộc diễn tập huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của lực lượng vũ trang.
  1. Những rủi ro mang tính chất thảm họa như động đất, núi lửa, sóng thần, nhiễm phóng xạ, dịch bệnh theo công bố của cơ quan có thẩm quyền (bao gồm SARS, H5N1, Ebola).
  1. Chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố, bạo động, dân biến, phiến loạn, các hoạt động dân sự hoặc hành động của bất kỳ người cầm đầu của tổ chức nào nhằm lật đổ, đe dọa chính quyền, kiểm soát bằng vũ lực.
  1. Tham gia tập luyện hoặc tham gia thi đấu các môn thể thao chuyên nghiệp, bất kỳ hoạt động đua nào.
  1. Bệnh lao các loại, bệnh sốt rét, bệnh nghề nghiệp, bệnh phong.
  1. Bệnh ung thư.
  1. Những người đang điều trị thương tật hoặc bệnh tật, người bị thương tật/ tàn tật vĩnh viễn trên 50% tại thời điểm tham gia hoặc thời điểm hợp đồng bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực.
  1. Các bệnh suy tủy, bạch cầu, điều trị lọc máu, chạy thận nhân tạo và hậu quả hay biến chứng của các bệnh này.
  1. Liệu pháp thay thế hooc-môn trong thời kỳ sinh trưởng hoặc tiền mãn kinh hay mãn kinh ở phụ nữ.
  1. Điều trị các bệnh lây lan qua đường tình dục như bệnh giang mai, bệnh lậu, rối loạn chức năng sinh dục hay điều trị sinh lý, ốm đau liên quan đến các bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV) bao gồm các hội chứng liên quan đến AIDS và/hoặc bất cứ biến chứng hoặc biến đổi nào, hoặc bệnh lây truyền qua đường tình dục hay bất cứ hội chứng liên quan đến AIDS hoặc các bệnh liên quan đến AIDS khác.
  1. Điều trị và/hoặc phẫu thuật cho các bệnh bẩm sinh, bệnh di truyền/dị tật/khuyết tật bẩm sinh, bệnh dị dạng về gen và mọi biến chứng, hậu quả liên quan đến những bệnh này, những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm; bao gồm những danh mục liệt kê dưới đây và/ hoặc các danh mục được liệt kê trong Sửa đổi bổ sung như là một bộ phận đính kèm của Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm như bệnh tim bẩm sinh, bệnh Down, hở môi, hở hàm ếch, tích nước trong não, hẹp hậu môn, hẹp bao quy đầu, vẹo vách ngăn bẩm sinh.
  1. Kiểm tra sức khỏe định kỳ (nội trú hay ngoại trú); kiểm tra sức khỏe tổng quát, tầm soát ung thư kết quả bình thường, giám định y khoa hoặc tư vấn y tế không liên quan đến điều trị ốm đau hoặc thương tật, bao gồm cả kiểm tra phụ khoa/nam khoa; Xét nghiệm định kỳ, khám định kỳ cho trẻ mới sinh, tất cả các hình thức tiêm chủng, vắc- xin và thuốc phòng ngừa (trừ trường hợp tiêm vắc-xin sau khi bị tai nạn hay súc vật, côn trùng cắn).
  1. Kiểm tra thị lực, đục thủy tinh thể, thính giác thông thường, lão hóa, thoái hóa, điều trị suy biến tự nhiên/không phải vì lý do bệnh lý của cho việc suy giảm thính thị lực, bao gồm những danh mục liệt kê dưới đây và/hoặc các danh mục  khác được liệt kê trong Sửa đổi bổ sung như là một bộ phận đính kèm của Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm

như các tật khúc xạ như cận thị, viễn thị và loạn thị và bất kỳ phẫu thuật để phục hồi hiệu chỉnh nào đối với các khuyết tật thoái hóa thính giác và thị giác.

  1. Bệnh khô mắt, mỏi măt điều tiết được bảo hiểm với giới hạn 5% STBH điều khoản ngoại trú/lần khám và không vượt quá STBH điều khoản điều trị ngoại trú.
  1. Sinh đẻ (bao gồm cả các trường hợp biến chứng hậu quả phải sinh đẻ, sinh non). Một số hậu quả sau khi sinh như bệnh sốt, nhiễm khuẩn, hậu sản, rong huyết, căng sữa, tắt sữa, áp xe vú, đau đầu, chân tay tê mỏi, đau nhức lưng, rối loạn đường tiết niệu. Điều khoản này chỉ được bảo hiểm trừ trường hợp có tham gia điều khoản bổ sung số 5 – bảo hiểm thai sản
  1. Các chi phí điều trị liên quan đến răng bao gồm cả  điều trị nội trú và ngoại trú trừ trường hợp có  tham gia điều khoản bổ sung số 4 - Bảo hiểm Nha khoa
  1. Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không phải điều trị theo cách thông thường;

Khám và xét nghiệm không có kết luận chẩn đoán bệnh hoặc kết luận không có bệnh cần điều trị của bác sĩ.

Riêng điều khoản loại trừ điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm sẽ không áp dụng đối với các chi phí phát sinh tại “ phòng khám dịch vụ, điều trị tự nguyện/ theo yêu cầu” thuộc bênh viện công.

  1. Các hình thức thẩm mỹ, phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình.
  1. Các điều trị tăng sắc tố (nám da), điều trị mụn trứng cá, điều trị chứng rụng tóc bị loại trừ riêng đối với điều kiện ngoại trú. Trường hợp Người được bảo hiểm bị những bệnh này phải điều trị nội trú thì vẫn được giải quyết theo quyền lợi điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật.
  1. Chi phí để cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa hay thay thế bộ phận/ thiết bị hỗ trợ điều trị hay bộ phận giả như định nghĩa.
  1. Các chi phí liên quan đến phẫu thuật, điều trị bệnh/thương tật bằng phương pháp cấy tế bào gốc bao gồm những danh mục liệt kê dưới đây và/ hoặc các danh mục khác được liệt kê trong Sửa đổi bổ sung như là một bộ phận đính kèm của Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm như chi phí chiết xuất, xử lý, cấy tế bào gốc, điều trị duy trì sau khi cấy tế bào và hậu quả của phương pháp điều trị này. Riêng trường hợp này chỉ bảo hiểm chi phí ngày nằm viện nội trú tại các bệnh viện công.
  1. Các chất bổ sung hoặc thay thế phục vụ cho việc ăn kiêng có sẵn trong tự nhiên và có thể được mua mà không cần chỉ định, bao gồm những danh mục liệt kê tại đây và/hoặc các danh mục khác tương tự như vậy như các loại vitamin, thuốc bổ, khoáng chất và các chất hữu cơ thực phẩm chức năng), thuốc tăng cường miễn dịch cơ thể, các loại chế phẩm y tế.
  1. Thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa gia đình, hậu quả của phá thai do nguyên nhân tâm lý hay xã hội, điều trị vô sinh nam/nữ, thụ tinh nhân tạo, điều trị bất lực/liệt dương, hoặc thay đổi giới tính và bất kỳ hậu quả hay biến chứng nào từ những điều trị trên.
  1. Điều trị kiểm soát trọng lượng cơ thể (tăng hoặc giảm cân); suy dinh dưỡng, còi xương, béo phì.
  1. Điều trị bệnh rối loạn tâm thần và hành vi, bệnh tâm thần/loạn thần kinh hoặc bệnh chậm phát triển, bệnh rối loạn thiếu tập trung, bệnh tự kỉ. Điều trị rối loạn giấc ngủ, mất ngủ, ngủ ngáy không rõ nguyên nhân, suy nhược và hội chứng căng thẳng (stress) hoặc các bệnh có liên quan từ hội chứng đó.
  1. Điều trị tại phòng khám không đúng theo định nghĩa và bao gồm cả việc chỉ định của bác sỹ phòng khám này đối với mua thuốc hay xét nghiệm, điều trị tại phòng khám, bệnh viện, nhà thuốc hợp pháp.
  1. Khám và điều trị không theo quy trình của bệnh viện, phòng khám và cơ sở y tế.
  1. Bệnh có sẵn như định nghĩa trong Quy tắc này chỉ được bảo hiểm từ năm thứ hai tham gia liên tục.
  1. Bệnh đặc biệt như định nghĩa trong Quy tắc này chỉ được bảo hiểm từ năm thứ hai tham gia liên tục
  2.  
  1. Các điều trị liên quan đến tái tạo dây chằng, rách sụn chêm không được bảo hiểm trong năm đầu và được bảo hiểm năm thứ hai liên tục với điều kiện bồi thường trên cơ sở đồng chi trả 70/30. Người được bảo hiểm chịu 30% chi phí theo định nghĩa đồng chi trả.
  1. Các chi phí và điều trị cho đối tượng không đủ điều kiện tham gia bảo hiểm.
  1. Việc điều trị thử nghiệm, điều trị không được khoa học công nhận và các dịch vụ điều trị miễn phí tại bất kỳ bệnh viện nào.

 

 

Lựa chọn gói bảo hiểm phù hợp với tài chính và nhu cầu của bản thân không hề đơn giản!

Vui lòng GỌI NGAY - 0902 876 679 (zalo/viber/mobile)  

Để được giải đáp mọi thắc mắc
Thông tin chi tiết vui lòng liên hệ:

Địa chỉ: 24/9/7 Đường 23 Phường Hiệp Bình Chánh, Quận Thủ Đức, TP.HCM
Email: tongdailybaohiem.com@gmail.com

Bình luận (0)

Gửi bình luận của bạn

Captcha
My Title